肾病|痛风引起的肾脏不好有什么症状？尿酸性肾病如何降尿酸保肾？痛风|肾病|肾脏|症状|降尿酸

伍先生，50多岁，急性痛风性关节炎，尿酸572μmol/L。他一年到我的门诊随访两次，要他来勤快点，他不肯。他说每次从南充到成都，要赶火车，太远又得不偿失。我便建议他在当地检查血常规、尿常规和肌骨超声；也不知道他听了没有，因为我已经将近一年没有见到他，随访电话也从来不接。
有一天，痛风病区主任拿过一张风湿MDT会诊中心申请单，我一看名字，原来是伍先生。这次他又因为急性痛风入院，诊断是进入慢性痛风性关节炎期，入院后医生第一时间给他采用了消炎止痛治疗。
住院医生说：“目前诊断是肌酐增高，虽然临床症状在改善，但是出现轻度蛋白尿、腰部轻度水肿，内生肌酐清除率（Ccr）75ml/min，这是典型慢性尿酸性肾病的明显表现。”住院医生看着我，“这个病人我从病历里看到你是首诊医生，所以想找你一起会诊。”
对于伍先生从急性痛风性关节炎到慢性痛风性关节炎，可以理解的是他在上次来复诊后，并没有遵医嘱规范用药与饮食调控。但他出现短短一年时间出现慢性尿酸性肾病的原因又是什么呢？我百思不得其解。
我来到住院部病区，进到了他的病房：“伍先生，好久不见。”
他有些不好意思：“刘医生，是啊，又见到您了。”
我尽量缓和一下气氛，笑着说：“伍先生，你也不想见到我，我也不想见到您。”患者自然希望健健康康不进医院，医生也希望患者平平安安不要来找他。我接着说，“伍先生，您的痛风是怎么回事呢？”
伍先生低着头，有些不好意思：“刘医生，实在不好意思。您当时虽然给了我治疗方案，但是我回家后，我一个亲戚是学医的，他说您开的药太多了，就帮我简化了一下。”
我继续问他：“怎么简化的呢？”
他回答着：“我亲戚说，秋水仙碱消炎止痛，又降尿酸，别的药都可以不要。”
我一听，果然证实了我之前的猜测，问题就出在他不相信主诊医生，而是相信自己的亲戚。从痛风走向慢性尿酸性肾病，首先是规范用药的问题。

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慢性尿酸性肾病也被称为痛风肾
如何对慢性尿酸性肾病进行判定
长期高尿酸血症容易出现慢性尿酸性肾病，也被称为痛风性间质性肾炎，导致肾小管间质病变的慢性病变。早期多数患者无临床表现，症状的严重程度与高尿酸血症的持续时间和幅度有关。
过量尿酸盐在肾内沉积，可以导致肾间质纤维化和肾动脉硬化，高尿酸血症和痛风患者的肾纵向切面上有大量尿酸盐晶体沉积，这些晶体主要沉积在肾的远端集合管和肾间质，尤其是在肾髓质和单钠尿酸盐在肾实质沉积。

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肾小管内羽毛状、针样结晶痛风石，周围可见炎症和巨细胞反应
慢性尿酸性肾病的诊断主要依据肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。但由于尿酸盐结晶多沉积在肾髓质，越是髓质深部越明显，针吸或穿刺活检常不容易吸到。
显微镜下可以见到尿酸和单钠尿酸盐在肾实质内沉积。间质尿酸结晶来源于集合管。这些结晶体形成核心，周围有白细胞、巨噬细胞进入及纤维物质包裹。这种标志性的组织学改变就是肾内的痛风石。
【肾病|痛风引起的肾脏不好有什么症状？尿酸性肾病如何降尿酸保肾？】

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肾小管内羽毛状、针样结晶痛风石，周围可见炎症和巨细胞反应以及慢性炎症和间质性纤维化
痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积是典型痛风性肾病的表现之一。在有长期痛风病史的患者中，肾不仅表现为痛风石形成，还伴有纤维形成、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁増厚。
因此，凡是中年以上男性肾病患者，有小至中等量蛋白尿酸伴镜下血尿或肉眼血尿，高血压或水肿，尿浓缩功能受损，伴发关节炎及尿路结石时，首先应该注意可能是慢性尿酸性肾病。
当血尿酸大于420μmol/L，尿尿酸排出量增多、尿液呈酸性（pH值＜6.0），尿结石成分为尿酸盐者，即可作为诊断。

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尿酸值升高会降低肾功能
当先因为痛风有关节病变，后发现肾病变者，易做出诊断。但也可因为关节病变严重而忽视肾病变，造成漏诊。如果肾病变表现突出而关节病变轻微或关节病变发生在肾病变之后，也没有肾结石表现，常常会被误诊为慢性肾小球肾炎或慢性肾盂肾炎等，应该要进行鉴别。
临床上出现以下情况需要考虑慢性尿酸性肾病的诊断。
中年以上男性，有时是有痛风家族史者。
急性不对称性关节炎。
深夜骤然的关节炎，疼痛剧烈者。
夜尿、多尿和尿常规轻度异常或伴有肾小管功能不全和缓慢发展的肾功能减退。
关节痛伴有尿路结石，尤其X线阴性多发性结石者。

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出现关节炎和腰部痛风要考虑慢性尿酸性肾病
诊断尿酸性肾病主要依靠血生化、影像学检查和查找尿酸盐结晶。对伍先生慢性痛风性肾病的确诊主要依靠以下数据：
血尿酸：血尿酸值为613μmol/L，＞420μmol/L。
尿液pH值：酸碱值为5.7。
肌酐：19.5μmol/L。
尿尿酸：正常饮食下24小时尿酸排泄量小于800mg/d。
尿酸清除率：Cua＜6.6ml/min。
血沉：42。
内生肌酐清除率：76ml/min。
肌骨超声检查：双肾轮廓清晰，右肾测值偏小，双肾实质回声尚均匀，皮髓质分界清楚，双肾都内可见斑点状强回声。

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实验室检查是尿酸性肾病的主要检查手段
如何通过日常生活发现慢性尿酸性肾病？
经过研究发现，痛风患者中有10%~20%出现临床肾病的表现。因为肾超强的忍耐力，所以其起病隐匿，很多患者都是因为长期处于高尿酸血症时期而没有及时降尿酸，实际上肾功能已经受到了不同程度的损害。一般来说，出现了以下情况要注意是否有慢性尿酸性肾病。

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痛风伤到肾，明显反应是腰痛
轻度蛋白尿：约有85%的痛风患者在出现持续明显的肾损害前，会有持续数年的尖端或持续性的轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。
腰痛及水肿：早期患者可以有轻度单侧或双侧腰痛，伴有轻度水肿。
酸性尿及血尿：尿酸结晶沉积在肾间质-肾小管，让肾小管功能受损、尿浓缩功能障碍为受累最早指征，尿呈酸性。结石堵塞肾小管及肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿，其中肉眼血尿者占54%。
肾盂肾炎：结石阻塞尿路可以引起继发感染，呈肾盂肾炎表现，有尿频、尿急、尿痛、发热及腰痛等症状，尿中白细胞增多，细菌培养呈阳性结果。
尿渗透压及肾小球滤过率：由于痛风的肾损害以髓质为主，并随着病情的发展再累及肾小球，因此初期患者肾功能障碍100%有浓缩稀释功能下降，为尿酸性肾病最早的指征。尿最高渗透压在700mmol/L以上者约50.2%，内生肌酐清除率下降者为14.2%。
氮质血症及尿毒症：一般来说出现慢性尿酸性肾病患者在5~10年后加重，晚期肾小球功能受损，出现肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。
如果早期诊断并给予恰当治疗，肾病变可以减轻或听着发展，这一点和别的不可逆性肾病不同。
而回到伍先生的病情，出现了双肾尿酸盐结晶，右肾萎缩，相关病情不容乐观。

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慢性尿酸性肾病的发展程度和治疗
慢性尿酸性肾病该如何治疗呢？
慢性尿酸性肾病主要是由于高尿酸引起的，所以降低血尿酸并让尿酸值维持在300μmol/L以下尤为重要。而对于伍先生而言，第一步就是要规范治疗，而不是一味使用秋水仙碱治疗痛风。治疗慢性尿酸性肾病的主要治疗措施包括：
饮食治疗：①外源性嘌呤所产生的尿酸占人体血尿酸总量的20%，我们不过分强调低嘌呤饮食，建议少吃肝、心、肾、脑、胰等内脏及肉汤、海鲜等高嘌呤食物，控制每日嘌呤摄入在150mg以内；②限制饮酒，饮酒可以让体内乳酸堆积，乳酸对尿酸的排泄有竞争性抑制作用，建议禁止饮用白酒和啤酒；③限制果糖，尽量少吃蔗糖或甜菜糖，以及饮用蜂蜜、含果糖饮料等。④多喝水，保持每日尿量在2000~3000ml，以促进肾尿酸的排泄量，慢性尿酸性肾病患者的蛋白摄入和饮水量需要根据肾功能具体情况作出调整，防止出现心力衰竭和急性肾衰竭。

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肾功能损害痛风患者饮食治疗
降尿酸治疗：①抑制尿酸合成的药物常用的主要包括别嘌醇和非布司他，适用于血尿酸高、尿尿酸排出多和已有肾及泌尿系统结石的患者，一般建议初始小剂量，2~4周后增加剂量，让血尿酸水平缓慢平稳降至蛮夷之，然后根据血尿酸水平递增或递减。这两种药物在肾功能减退的痛风患者应用时，都要根据肌酐清除率调整维持量。②促进尿酸排泄的药物主要抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而增加尿酸的排泄，一般包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮、苯磺唑酮等，适用于年龄小于60岁，肾功能正常，日常饮食下24小时尿酸排泄量小于800mg、无肾结石病史的痛风患者，而且用药时一定要碱化尿液，以防肾结石和尿路结石的形成，阻塞尿路加重病情。

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CKD 各期患者降尿酸药物选择
碱化尿液：碱化尿液可以抑制尿酸结石的形成，同时让尿酸结石溶解。尽可能维持尿液酸碱值在6.2~6.9之间，但是尿液不能过度碱化。碱化尿液主要采用碳酸氢钠、枸缘酸钾或乙酰唑胺等药物，使用时也需要注意药物的禁忌症。

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碱化尿液可以抑制尿酸结石的形成
代谢性疾病治疗：高脂血症、高血压、高血糖、肥胖、胰岛素抵抗等均可以促进血尿酸升高，血尿酸升高也会加重甚至导致上述疾病。
避免使用的药物：包括噻嗪类利尿剂、吲达帕胺、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸和小剂量阿司匹林等。

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肾功能损害痛风患者建议治疗流程图
中医中药治疗：在中医学中痛风性肾病的病理病机为脾肾两虚、湿浊痰瘀、肾气虚亏，治疗上初期主要以祛风除湿、清热活血为主；中后期则扶正祛邪、标本兼治，根据病情发展变化辨证施治。近年来中医药治疗痛风性肾病以及在治疗痛风保肝保肾上都取得了成果，显示出一定优势。

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维持治疗并且尿酸持续达标的痛风患者，痛风肾出现的几率大大减少
总之，慢性尿酸性肾病的患者及时经过合理的治疗，多数患者病情可以得到控制，肾病可以得到改善，从而延缓病情进展。但治病主要还是需要医生和患者的互相配合，患者只有依从性高，规范治疗，肾功能才能好转或恢复正常。